照    片

編號：___2011-11月法寂禪林短期出家精進禪修營報名表 (若須禪林代備袈裟請註明)          (一)基本資料:
(1)姓名:______________ 身高:_______體重______
 (2)生日:__________  性別:口男  口女     口已婚  口未婚
身分證字號:____________          
 (3)通訊住址: □□□
  ________________________________________________________________
   電話:_______________傳真:________________手機:             e-mail:               
(4)學歷:__________________ 學校 口肄業 口畢業
(5)推薦人(介紹人):      __________________ 消息來源:______________________
(6)禪修時間:  ※竭誠邀請您報名來當法工（期間相同可自由勾選 □法工）：
□	學員 □法工  學員禪修期間請自行於下一行詳填即可：2011/11/18---2011/11/26
□	禪修期間                                
□	護法期間                                
(二)身心狀況:
健康方面：您有沒有健康方面的問題，(如糖尿病、高血壓、癲癇症、腸胃炎…等。
         傳染病，如肝炎、肺結核、傷寒、打鼾…) 
         如果有，請說明：________________________________________________
精神(心理方面)：您現在或過去有沒有精神(心理)方面的問題？
         如果有，請說明： _________________________________________________
(三)修持法門:
 (l)您曾修持過「安那般那」(出入息念)的法門嗎？ 口沒有  口有  如果有，請詳細說明：
   (a) 您於何時、何地修持過「安那般那」 ________________________________________
   (b) 您是以「安那般那」或「四大界差別觀」為入門？ _______________________________
   (c) 您若修持帕奧禪法，您的指導老師或助理老師 __________________________________
(2)您目前的修持法門 ___________________________________________________
(3)您過去曾經參如過十天以上的禪修嗎？ 口沒有  口有  如果有，請詳細說明日期、
   地點、法門:___________________________________________________________
(四)緊急連絡人：
    姓名：_______________ 和您的關係：_______________ 電話：_____________
    地址：____________________________________________傳真：_____________
參加者聲明：本人願意在禪修期間不無故半途離去，並會遵守道場所有規定。
日期:________________________ 簽名:____________________________
★ 若未貼照片或簽名者，請勿寄回報名表。報名者若在禪修前一週未收到報到通知，請與我們連絡。